S STORY
환자 스스로 조금 더 행복해지는 길을
찾으면 좋겠습니다
연구자 주도 임상시험과 항암치료 연구로 끈질기게 유방암 추적하는 손주혁 교수
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작년 6월 미국임상종양학회 연례학술회의(ASCO 2024)에서 손주혁 교수(종양내과)는 유방암 치료제 카보플라틴(carboplatin)이 삼중음성 유방암 환자들의 재발 위험을 크게 낮췄다는 연구 결과를 발표했다. 이는 6,000편의 연구 성과 중 ‘임상을 바꿀 10대 연구’로 꼽히는 평가를 받았다. 국내 22개 의료기관이 참여해 900명의 유방암 환자들을 대상으로 10년 동안 진행한 연구로, 그에게는 유방암 환자를 살리기 위해 달려온 집념의 결과였다. 손주혁 교수는 유방암 치료는 의사에게 맡기고, 환자는 스스로 행복하게 살아갈 수 있도록 노력해달라고 당부했다.
에디터 이나경 포토그래퍼 최재인
유방암 치료 성적이 좋아지고 있다는 소식이 들립니다. 환자 들이 좀 더 희망을 가져도 될까요?
유방암 아형은 보통 3가지로 구분합니다. 호르몬수용체 양성(HR+) 유방암, HER2 양성(HER2+) 유방암, 삼중음성(TN) 유방암 등이고, 그중에서 호르몬수용체 양성이 전체 유방암 환자의 70%를 차지합니다. 유방암 치료에서 최근 가장 큰 변화는 치료 약제에서 찾을 수 있습니다. 호르몬수용체 양성의 경우, CDK4/6 억제제가 완전히 표준치료로 들어와 환자들에게 큰 도움이 되고 있고요. 이 약제는 조기 유방암, 전이성 유방암에서 이미 표준치료로 사용되고 있는 표적치료제입니다. 또 그동안 암세포가 공격적인 성향이 강해 예후가 좋지 않다고 여겨졌던 HER2 양성 전이성 유방암 환자의 치료 성적이 크게 좋아졌습니다. 항체-약물접합체(ADC) 제제인 엔허투(성분명 트라스투주맙 데룩스테칸)가 표준치료제로 자리 잡고 보험급여도 적용돼서, 환자들이 효과와 비용 부담에서 큰 혜택을 보고 있어요. 그리고 HER2 저발현의 경우에도 엔허투의 효과가 입증되어 광범위하게 사용되고 있습니다.
유방암에서 많이 듣게 되는 호르몬수용체가 있는지, HER2 양성인지 음성인지 아는 것은 왜 중요한가요?
그것은 조직검사를 통해 확인합니다. 유방암 세포에는 여러 수용체가 있는데, 특정 수용체의 존재 여부와 과발현 여부에 따라 질병의 진행 정도가 다르고, 치료 약제와 예후 등에서도 큰 차이를 보입니다. 즉 실제적으로 환자에게 도움이 되는 치료 약제를 결정하는 데 꼭 필요해 검사를 통해 확인하는 것이죠. HER2 양성 유방암은 삼중음성 유방암만큼이나 치료에 어려움이 있었지만, 지금은 예후가 호르몬수용체 양성 유방암 정도로 좋아졌습니다. 획기적인 약들이 나온 덕분이지요. 아직 많이 부족한 상황이지만, 삼중음성 유방암도 면역 치료제가 나와서 이전보다 조금 더 희망적입니다.
아무래도 환자는 재발과 전이의 걱정이 많습니다. 평균수명 에 대한 생각도 많고요.
유방암을 치료하는 종양내과 의사로 살아온 지 20년이 지났습니다. 조심스럽기는 하지만, 일부 전이성 유방암 환자에서도 완치라는 말을 꺼낼 수 있을 정도로 현재 유방암 치료 성적이 많이 좋아졌습니다. HER2 양성 유방암 환자로 10년 이상 아주 잘 지내는 분들도 있고, 심지어는 전이성 유방암인데 몇 년 치료받은 후에는 그냥 확인차 1년에 한두 번 병원에 오시는 분들이 꽤 많습니다. 예후가 안 좋다고 알려진 삼중음성 유방암도 최근에 면역치료제가 나오면서 3-4년이 지나도록 치료 없이 잘 지내시는 분들도 있습니다. 물론 여전히 생을 달리하시는 분들도 있습니다만, 전이성 유방암이 곧 죽음이라고 생각할 필요는 없다고 말씀드리고 싶습니다. 일부 환자들 중에는 거의 완치에 가까운 분들이 있어서 유방암 치료에서 희망은 있다고 생각합니다. 유방암 치료 약제들 이 삶의 시간들을 더 연장하고, 삶의 질을 더 높인다는 것이 이미 과학적으로 증명되었기 때문입니다.
유방암 진단을 받았다면 누구나 엄청난 충격과 두려움에 휩싸일 것입니다. 환자들이 명심해야 할 부분은 무엇인가요?
많이 줄기는 했지만, 아직도 치료를 거부하는 분들이 있습니다. 분명히 말씀드리지만, 치료는 반드시 받아야 합니다. 치료를 받은 사람과 안 받은 사람의 결과는 극과 극으로 달라집니다. 아울러 의료기관을 선택할 때 그곳이 다학제 치료가 실제적으로 이루어지고 있는지 확인하고 치료 결정을 하시기 바랍니다. 잘 아시다시피 유방암 치료는 수술은 외과에서, 항암치료는 종양내과에서, 방사선치료는 방사선종양학과에서 담당하며, 그 외에 영상의학과, 병리과, 재활의학과 등 여러 진료과들의 다학제 협진으로 진행돼야 합니다. 저처럼 전문적으로 20년 이상 항암치료에 대한 연구와 임상 경험을 가진 의사가 항암치료를 맡는 건 당연한 일이고요. 그런데 다른 병원을 거쳐온 환자들의 이야기를 듣다 보면, 어이없게도 그렇지 못한 경우들을 종종 접합니다. 유방암 항암치료를 받는 환자들은 주치의가 종양내과 의사인지 꼭 확인할 필요가 있습니다.
지금도 많은 유방암 환자들을 만나고 계신데요. 특별히 환자들과 나누고 싶은 말씀이 있으신지요?
암 진단을 받으면 누구나 그런 의문이 들 겁니다. ‘왜 내가 암에 걸렸지? 왜 나만….’ 암 환자는 치료받느라 많이 힘들고, 여러 부작용을 견뎌야 하고, 사회적인 활동도 제한되는 등 여러 어려움을 겪게 됩니다. 우리나라 의료시스템상 의사가 환자에게 정서적인 지지까지 해주기는 어려워 안타까울 때가 많습니다. 물론 환자의 어려운 상황에 대해 논의하느라 15-20분씩 상담이 이어질 때도 있습니다. 다만 진료실 안에서의 치료는 전문가인 의사에게 맡기고, 환자는 긍정적인 마음을 갖고 스스로 정말 행복하게 살아갈 수 있도록 노력해달라고 당부하고 싶습니다.
어렵고 힘든 암과의 전투 일선에 서계십니다. 암 환자와 함께 하는 종양내과 전문의의 길을 택하신 이유가 궁금합니다.
의대 학생일 때는 암 환자 치료는 어렵지만 누군가는 이 일을 잘하면 좋겠다고 생각했습니다. 그러다 내가 하면 잘할 수 있을 것 같다고 믿으며 종양내과를 선택했습니다. 하면 할수록 이 분야가 재밌고 좋았습니다. 조교수 시절, 국내에 임상시험이 늘기 시작했고 지금은 외국 제약사들까지 들어와 아주 폭발적으로 늘어난 상황입니다. 연구할 주제도 다양해지고 신약 임상시험에도 더 관심을 갖게 되었죠. 특히 제가 초기부터 함께한 연세암병원 유방암센터는 암 환자에게 최고의 의료서비스를 제공할 수 있는 다학제 의료가 확립되어 있습니다. 이런 팀 문화로 국내 의료계를 선도하고 세계적으로도 도전할 수 있는 연구가 가능한 시스템을 정착시킨 일은 큰 보람입니다.
작년 6월 미국임상종양학회 연례학술회의(ASCO 2024)에서 삼중음성 유방암 환자들의 재발 위험을 크게 낮춘 연구 결과를 발표해 큰 주목을 받으셨습니다. 관심을 갖고 계신 앞으 로의 연구 과제는 무엇인지요?
국내 22개 의료기관이 참여해 900명의 환자를 대상으로 10년 동안 진행한 연구였습니다. 잊혀졌던 항암제 카보플라틴이 삼중음성 유방암의 재발 억제에 중요한 역할을 한다는 점을 밝혀낸 의미 있는 연구였죠. 그동안 진행해온 가장 중요한 프로젝트가 삼중음성 유방암 환자들에게 도움이 되어 큰 보람을 느낍니다. 최근 몇 년 동안은 혈액검사를 통해 암을 조기 발견하는 과제에 매진하고 있습니다. 이를 통해 전체 암종에서 암을 조기 진단하는 플랫폼을 개발한다면, 인류에게 아주 큰 도움이 될 거라 예상합니다. 그 꿈이 꼭 이루어지면 좋겠습니다. 아무래도 투자와 펀딩, 혁신적인 아이디어들이 맞물려 있는 일이라 언제 현실화될 수 있을지는 예측할 수 없지만, 언젠가는 성취할 수 있다는 믿음을 갖고 노력 중입니다.
현재 유방암 치료 성적은 많이 좋아졌습니다. HER2 양성 유방암 환자로 10년 이상 아주 잘 지내는 분들도 있고,
전이성 유방암인데도 몇 년 치료받은 후에는 1년에 한두 번 병원에 오시는 분들이 꽤 많습니다.
일부 환자 중에는 거의 완치에 가까운 분들이 있어서 유방암 치료에서 희망을 봅니다.
유방암 치료 약제들이 삶을 더 연장하고, 삶의 질을 더 높인다는 것이 이미 과학적으로 증명되었기 때문입니다.
명의의 특강
유방암 임상시험
전이성, 재발성 유방암 환자에게 새 희망 밝히는 또 하나의 기회
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임상시험에 참여하면 신약 또는 기존 약의 새로운 조합으로 치료받을 수 있기 때문에 암 환자에게 임상시험은 또 하나의 소중한 치료 기회가 된다.
글 손주혁 교수(종양내과)
임상시험이든 신약치료든 결국 모든 것은 환자의 치료 성적을 높이기 위해 존재한다.
따라서 전문의가 환자에게 임상시험이 좋을지 표준치료가 좋을지 심사숙고해서 판단한 뒤
환자가 이해할 수 있도록 충분히 설명하고, 본인이 결정하게 하는 것이 중요하다.
제약회사에서 주도하는 대규모 3상 임상시험
지난 몇십 년간 호르몬양성 전이성 유방암의 1차 치료는 호르몬치료를 하는 것이 표준치료였습니다. 수년 전에 호르몬치료에 CDK4/6 inhibitor, 즉 입랜스, 키스칼리, 버지니오라는 약제들을 추가하는 여러 임상시험이 진행되었고, 연세암병원에서도 총 7개의 3상 임상시험에 100명에 가까운 환자들이 참여해 치료를 받았습니다. 지금은 이 3가지 약제들을 추가하는 것이 표준치료입니다. 호르몬치료만 시행하면 평균 1년 후에 병이 나빠지지만, CDK4/6 inhibitor를 추가하면 평균 2년 이상 병이 나빠지지 않는 것으로 결과가 나왔습니다. 현재 대부분의 환자분들이 보험 적용을 받아 이 약제들로 치료받고 있지만, 과거 임상시험에 등록했던 환자들은 수년 전에 이미 무료로 이 치료를 받아 좀 더 장기 생존하면서 보다 나은 삶의 질을 영위했다고 할 수 있습니다.
이러한 3상 임상시험을 진행하려면 신약이 필요하고, 막대한 자금과 시간이 소요됩니다. 그래서 연세암병원에서 진행하는 대부분의 3상 임상시험은 아스트라제네카, 릴리, MSD, 노바티스, 로슈, 다이찌산쿄 등 이름만 들어도 아는 세계적인 제약회사에서 주도하는 것들입니다. 이러한 회사들은 전 세계 유방암 전문가들과 함께 임상시험을 구상하고, 연세암병원처럼 임상시험 경험을 많이 보유한 병원 수백 곳과 계약해 환자를 모집합니다.
환자에게 해가 되지 않도록 여러 과정 거쳐
제약회사는 참가 병원에 연구비를 지급하고, 병원에서는 환자에게 신약을 제공할 뿐 아니라 이 연구비로 CT, MRI, 입원 및 외래 비용, 혈액검사, 그리고 교통비까지 충당합니다. 또 임상연구를 진행하는 연구간호사 등 의료인력에 대한 인건비도 지급합니다.
병원의 기관윤리심의위원회(IRB)와 식약처는 연구가 환자에게 해가 되지 않는지 면밀히 검토한 뒤, 해당 기관에서 임상시험을 진행하도록 허가합니다. 연구자는 임상시험 조건에 맞는 환자를 선별하고, 환자에게 연구 내용에 대해 설명하고 동의를 받습니다. 동의 이후 환자는 계획된 절차에 따라 약을 투여받고, 약의 효능과 부작용은 연구팀에 의해 데이터화됩니다. 이러한 데이터를 모두 모으고 분석해서 효능이 입증되면 FDA 같은 규제기관의 허가를 받습니다. 이 모든 일련의 과정이 하나의 신약 탄생을 결정하기 때문에 임상시험 진행 과정에서 질 관리는 무엇보다 중요합니다. 때때로 세계적 제약회사나 식약처 혹은 FDA에서 직접 현장에 나와 감사를 진행한 뒤 문제가 있으면 피드백을 주고, 최악의 경우에는 병원에서 더이상 임상시험을 진행하지 못하게 하기도 합니다. 연세암병원 종양내과 유방암팀은 4명의 교수와 함께 20명 이상의 숙련된 연구인력이 이 복잡한 임상시험을 꼼꼼하게 수행하고 있습니다.
1상, 2상 임상시험의 필요성
최근에는 대규모 3상 연구뿐 아니라 1상, 2상의 초기 임상시험도 늘고 있습니다. 종양내과 의사로서는 이러한 임상시험이 가뭄에 빗방울처럼 반가울 때가 많습니다. 여러 치료를 했음에도 불구하고 병이 나빠졌지만, 마땅한 치료 약제가 없는 환자들이 있기 때문입니다. 이러한 상황에서 약이 없다는 이야기를 듣고 환자들이 느끼는 절망감은 이루 말할 수 없을 정도입니다. 비록 효능과 부작용, 안정성에 대한 입증이 조금 부족할지라도 이 환자들은 지푸라기라도 잡는 심정으로 신약 임상시험을 반깁니다.
과거에는 이러한 임상시험으로 치료받기 위해 개인이 비용을 들여 미국 MD Anderson 같은 외국의 병원을 찾아갔지만, 이제는 국내에서도 참여가 가능합니다. 최근에는 글로벌 제약사뿐 아니라 작은 바이오벤처 회사의 신약 임상시험도 많아져 환자에게 더 많은 기회를 줄 수 있을 것으로 기대합니다. 하지만 3상에 비해 등록할 수 있는 환자 수가 적어 기회 잡기가 쉽지는 않습니다.
연구자가 직접 계획, 실행하는 임상시험도 있다
대부분 임상시험은 제약회사 주도로 진행되지만, 연구자가 아이디어를 내서 임상시험을 진행하기도 합니다. 연구자가 본인 아이디어를 글로벌 제약사에 소개하고 승인되면, 약을 공급받고 연구비 일부를 보조받습니다. 그러나 이 과정이 상당히 복잡합니다. 수십 장에 달하는 임상연구 계획서를 한글판과 영문판으로 연구자가 직접 작성해 식약처와 IRB의 승인을 받아야 합니다. 환자 등록도 단일 기관만 진행해서는 제한된 기간 내에 마치기 어렵습니다.
그래서 국내에서는 이러한 연구자 주도 임상시험을 더욱 효과적으로 하기 위해 대한항암요법연구회(Korean Cancer Study Group)라는 사단법인을 설립해 운영하고 있습니다. 대한민국의 종양내과 암 임상시험 연구모임이라고 볼 수 있습니다. 질병별로 위원회가 구분되어 있으며, 필자는 유방암 분과위 원장을 2년째 맡고 있습니다.
연구자 주도 임상시험이 필요한 이유
연구자 주도 임상시험은 힘들지만, 유방암 전문 연구자에게는 그 이상으로 큰 보람을 느낄 수 있는 일이다. 가장 큰 보람을 느꼈던 연구자 주도 임상시험 사례를 소개해보려 합니다.
삼중음성 유방암은 예후가 가장 안 좋아서, 재발하면 생존 기간이 평균 1년 반 남짓뿐인 무서운 병입니다. 따라서 조기 삼중음성 유방암에서 재발을 막는 것이 매우 중요합니다. 신약은 아니지만 카보플라틴이라는 항암제가 10년 전에 삼중음성 유방암에서 효과가 있을 것 같다는 초기 임상연구 결과들이 보고된 바 있습니다. 이 약이 글로벌 제약사 입장에서 매출에 도움이 안 되는 오래된 약이기 때문에 3상 연구를 진행하지 않을 것으로 판단했습니다.
이러한 상황에서 연구자 주도로 약의 효능을 확인해 이 무서운 병의 완치에 조금이라도 도움을 줄 수 있다면 의사이자 연구자로서 더할 나위 없는 보람이라고 생각했습니다. 그래서 연세암병원 김건민 교수(종양내과)와 함께, 앞서 언급한 어려운 과정을 거쳐 대한항암요법연구회 산하 26개 병원의 도움으로 4년 반 동안 환자 880명을 등록하고 5년 동안 추적 관찰하는 대규모 3상 연구를 진행했습니다. 그리고 카보플라틴을 기존 항암제에 추가하면 약 34%의 재발률을 줄일 수 있다는 연구 결과를 2024년 미국임상종양학회(ASCO)에서 발표했다. 향후 전 세계의 많은 삼중음성 유방암 환자들이 본 연구결과를 기반으로 카보플라틴을 추가로 치료받아 재발되지 않기를 진심으로 바랍니다.
항암약물치료, 반드시 종양내과 전문의에게 받아야
연세암병원 유방암센터는 국내에서도 다학제 진료가 가장 잘 이루어지는 기관입니다. 다학제 진료는 전문가들만 있다고 되는 것이 아닙니다. 유방외과는 수술을 잘하고, 종양내과는 항암약물치료를 잘하고, 방사선종양학과는 방사선치료를 잘해서, 환자에게 어떤 치료 옵션이 좋을지 서로 상의해 치료 계획을 결정해야 합니다. 이렇게 하려면 전문가들 사이에 서로 존중이 필요합니다.
따라서 환자들은 수술은 전문 식견을 가진 외과와 상의하고, 항암약물치료는 유방암을 전문으로 하는 종양내과에서 받아야 합니다. 그러나 안타깝게도 국내에는 그렇지 않은 병원이 많은데, 환자에게 안 좋은 결과가 초래될 가능성이 높다고 생각합니다. 게다가 전 세계 대부분의 유방암 임상시험이 종양내과에서 이루어지기 때문에 외과에서 항암약물치료를 시행하는 병원은 임상시험에서 소외되기 마련이고, 결국 환자들의 신약 임상시험 기회도 제한될 수밖에 없습니다.
What is 임상시험?
신약이 개발되어 실제 환자에게 사용되기 전에 진행되는 일련의 연구 과정. 항암제 임상시험은 신약의 효과와 안정성을 조사하는 것, 시판된 약을 다른 조합이나 허가받지 않은 암종에 사용하는 것 등이 있다.
1상 임상시험 : 실험실에서 암세포실험, 동물실험을 거쳐 개발된 항암제가 처음으로 환자에게 투여되는 과정으로, 기존의 항암제를 모두 사용해서 더 이상 쓸 약이 없는 환자들이 주로 참여한다.
2상 임상시험 : 실험실 및 1상 연구 결과를 분석해 효과를 볼 가능성이 있는 특정 암 환자들 수십 명을 대상으로 진행하며, 1상에서 결정된 용량과 용법으로 약을 투여한다.
3상 임상시험 : 새로운 치료법과 기존의 치료법을 직접 비교해 어느 쪽이 더 효과적인지 확인하는 과정으로, 수 백 명에서 수천 명 단위의 대규모 연구이며 전 세계적으로 진행되는 경우가 많다. 3상 연구에서 효능이 입증되면 FDA 승인을 거쳐 환자에게 적용된다.
손주혁 교수
종양내과
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월간 <세브란스병원> 2025년 1월호